Xerostomia

A saliva desempenha um importante papel na saúde bucal. Ela age na proteção contra bactérias e fungos, no transporte de nutrientes e enzimas digestivas, na lubrificação da cavidade oral, na remineralização dos dentes e no auxilio da mastigação, deglutição e fala.

Há duas condições importantes relativas à saliva e seu impacto sobre a saúde bucal que são frequentemente confundidos na literatura, hipofunção da glândula salivar e xerostomia. É importante para o clínico entender melhor essas condições.

Hipofunção da glândula salivar é uma condição na qual o fluxo salivar não estimulado ou estimulado é significativamente reduzido e pode também resultar em alterações da composição química da saliva. É geralmente definida como uma taxa de fluxo salivar não estimulado menor que 0,1 a 0,2 mL/min e um fluxo salivar estimulado de menos de 0,7 mL/min.

A xerostomia é definido como a percepção subjetiva de boca seca. A percepção da boca seca é, por vezes, mas não necessariamente acompanhada por uma redução no fluxo salivar. Embora a hipofunção da glândula salivar seja uma das principais causas dos efeitos deletérios sobre a saúde  bucal, xerostomia também pode ter um grande impacto sobre a saúde bucal e na qualidade de vida. Os sintomas da xerostomia incluem dor, halitose, ardor, dificuldade para engolir e falar e alteração do paladar.

A xerostomia e a hipofunção da glândula salivar podem aumentar o risco de cárie, contribuir com doenças periodontais e infecções, tais como a candidíase. A saliva tem uma papel importante na retenção de dentaduras e a hipofunção da glândula salivar pode ter um efeito significantemente prejudicial aos usuários de próteses totais.

A xerostomia não é uma doença, mas pode ser um sintoma de várias condições médicas, um efeito secundário da radioterapia em cabeça e pescoço ou um efeito colateral de uma grande variedade de medicamentos. Pode ou não pode estar associada com a hipofunção da glândula salivar. A xerostomia é uma queixa comum em idosos, afetando aproximadamente 20 por cento deles. No entanto, xerostomia parece não estar relacionada com a idade em si, mas sim a uma maior probabilidade dos idosos estarem tomando medicamentos que causam xerostomia como um efeito colateral.

Diagnóstico e avaliação de xerostomia

O diagnóstico da xerostomia pode basear-se em evidências obtidas a partir da história do paciente, no exame clínico da cavidade bucal e/ou sialometria, um procedimento simples que mede a taxa do fluxo de saliva. A xerostomia deve ser considerada se o paciente se queixa de boca seca, principalmente à noite, ou de dificuldade de comer alimentos secos. Quando a boca é examinada, uma espátula pode grudar na mucosa bucal. Nas mulheres, o "sinal de batom", onde o batom adere aos dentes anteriore, também pode ser um indicador útil de xerostomia.

A mucosa oral pode se apresentar seca e pegajosa ou pode aparecer eritematosa devido a um crescimento de fungos (candidíase eritematosa). As manchas vermelhas, muitas vezes afetam o palato duro ou mole e dorso da língua. Ocasionalmente, candidíase pseudomembranosa estará presente, aparecendo como placas brancas removíveis a raspagem em qualquer superfície mucosa. Pode haver pouca ou nenhuma saliva reunida no assoalho bucal e a língua pode aparecer seca com diminuição do número de papilas. A saliva pode aparecer pegajosa ou espumosa. Cáries podem ser encontrada nas margens cervicais e incisais.

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Vários testes e técnicas podem ser utilizados para determinar a função das glândulas salivares. Na sialometria, ou medição de fluxo salivar, dispositivos de coleta são colocados sob os orifícios dos ductos da glândula parótida ou das glândulas submandibular ou sublingual e a salivação pode ou não ser estimulada com ácido cítrico. A taxa de fluxo salivar normal para a saliva não estimulada a partir da glândula parótida é de 0,4 a 1,5 mL/min/glândula. A taxa de fluxo normal total para a saliva não estimulada ou em "repouso" é de 0,3 a 0,5 mL/min; para saliva estimulada, 1 a 2 ml/min. Valores menores do que 0,1 mL/min são considerados tipicamente xerostômicos, embora o fluxo reduzido nem sempre pode ser associado a queixas de xerostomia.


Sialografia é uma técnica de imagem que pode ser útil na identificação de pedras e massas nas glândulas salivares. Ela envolve a injeção de substância radiopaca nas glândulas salivares. A cintilografia salivar pode ser útil na avaliação da função das glândulas salivares. O  radiofármaco pertecnetato de sódio tecnécio-99m é injetado por via intravenosa para determinar a taxa de absorção, da densidade e do tempo de excreção na boca. Biópsia de glândulas salivares menores é frequentemente usado no diagnóstico da síndrome de Sjögren, doenças das glândulas salivares relacionadas ao HIV, sarcoidose, amiloidose e doença do enxerto contra o hospedeiro. A biópsia das glândulas salivares maiores é uma opção quando houver suspeita de malignidade.

Sialografia

As causas mais comuns de xerostomia

Medicamentos

Talvez a causa mais comum de xerostomia é a medicação. Medicamentos xerostômicos podem ser encontrados em 42 categorias de drogas e 56 subcategorias. Mais de 400 medicamentos comumente utilizados pode causar xerostomia. Os principais culpados são os anti-histamínicos, antidepressivos, anticolinérgicos, anorexiantes, anti-hipertensivos, antipsicóticos, agentes anti-Parkinson, diuréticos e sedativos. Outras classes de drogas que normalmente causam xerostomia incluem antieméticos, agentes ansiolíticos, descongestionantes, analgésicos, antidiarréicos, broncodilatadores e relaxantes musculares.

Pacientes com queixa de xerostomia devem ser entrevistado e os medicamentos devem ser revistos. Pode ser possível alterar medicamentos ou dosagens para proporcionar o aumento do fluxo salivar. Os sintomas da xerostomia são muitas vezes piores entre as refeições, à noite e pela manhã. Portanto, considerar modificar horários das drogas para atingir níveis plasmáticos máximos quando o paciente está desperto. Aconselhe seus pacientes sobre os medicamentos que podem ou não ser esmagados. Também aconselhe-os a lubrificar a boca e a garganta com água antes de tomar cápsulas e comprimidos. Se possível, considerar a mudança do medicamento para um outro com eficácia comparável mas com atividade anticolinérgica menor.

Doenças e outras condições

A doença mais comum que causa xerostomia é a síndrome de Sjögren (SS), uma doença inflamatória crônica autoimune que ocorre predominantemente em mulheres pós-menopáusicas. Estima-se que cerca de 3% dos americanos sofrem de síndrome de Sjögren e 90% desses são mulheres com uma idade média de 50 anos. SS é caracterizada pela infiltração linfocítica nas glândulas salivares e lacrimais, resultando em xerostomia e xeroftalmia. Esta combinação é chamada de síndrome sicca. Não há cura para a doença, o objetivo da terapia é controlar os sintomas. Os sintomas mais comumente associados com a SS, além de xerostomia e xeroftalmia, incluem visão embaçada, infecções recorrentes nos olhos e boca, disfagia ou dificuldade em engolir, dor ou ardor na mucosa bucal, alterações no paladar e olfato, fissuras na língua e lábios, fadiga, passagens nasais e da garganta secas, constipação e secura vaginal.

Sarcoidose e amiloidose são outras doenças inflamatórias crônicas que causam xerostomia. Na sarcoidose, os granulomas epitelióides não caseosos em glândulas salivares resultam em redução do fluxo salivar. Na amiloidose, a xerostomia resulta de depósitos de amilóide nas glândulas salivares.

Doença em glândulas salivares relacionada ao HIV ocorre em alguns indivíduos, principalmente em crianças infectadas. Esta doença resulta em aumento das glândulas parótidas e, ocasionalmente, as glândulas submandibulares, resultando em xerostomia. Os linfócitos T infiltrados são compostos principalmente por células CD8 +, em comparação com SS onde predominam as células CD4 +.

Outras doenças sistêmicas que podem causar xerostomia incluem artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia, diabetes mellitus, hipertensão arterial, fibrose cística, transplante de medula óssea, distúrbios endócrinos, deficiências nutricionais, nefrite, disfunção da tireoide e doenças neurológicas como paralisia de Bell e paralisia cerebral. Condições hiposecretoras, tais como cirrose biliar primária, gastrite atrófica e insuficiência pancreática também podem causar xerostomia. Desidratação resultante da ingestão de água deficiente, vômitos, diarréia ou poliúria podem resultar em xerostomia. Causas psicogênicas, tais como depressão, ansiedade, stress, ou medo, também podem resultar em xerostomia. Doença de Alzheimer ou acidente vascular cerebral podem alterar a capacidade de perceber sensações bucais. A boca seca é frequentemente exacerbada por atividades como a hiperventilação, respiração pela boca, fumar ou beber álcool. Trauma na região da cabeça e do pescoço pode danificar os nervos que fornecem sensação na boca, prejudicando a função normal das glândulas salivares.

Terapia do câncer

Xerostomia é a toxicidade mais comum associada à radioterapia de cabeça e pescoço. A Xerostomia aguda associada a radiação é devida a uma reação inflamatória, enquanto a xerostomia tardia, o que pode ocorrer até um ano após a radioterapia, é resultado da fibrose das glândulas salivares e é geralmente permanente. A radiação provoca alterações nas células secretoras serosas, levando a uma redução na produção salivar e aumento da viscosidade da saliva. Uma queixa comum no início da radioterapia é de uma saliva espessa ou pegajosa. O grau de xerostomia permanente depende do volume da glândula salivar exposto à radiação e da dose de radiação. Quando a dose de radiação total excede 5200 cGy, o fluxo salivar é reduzido e pouca ou nenhuma saliva  passa dos condutos salivares. Estas alterações são tipicamente permanentes.

Certos quimioterápicos contra o câncer também podem alterar a composição e o fluxo de saliva, resultando em xerostomia, mas estas mudanças geralmente são temporárias. A xerostomia pode ocorrer também durante a doença do enxerto contra o hospedeiro. Quando os linfócitos do doador proliferam e se infiltram nas glândulas salivares e em outros tecidos do hospedeiro, mudanças podem ocorrer em um padrão clínico semelhante às observadas na síndrome de Sjögren.