Os bifosfonatos (BF) são análogos químicos do pirofosfato com a capacidade de ligação ao osso e inibição da função dos osteoclastos. Na década de 60, verificou-se que essa classe de drogas podia inibir a reabsorção óssea, favorecendo a utilização no tratamento de osteogênese imperfeita, osteoporose, displasia fibrosa, doença de Paget e, principalmente, nas metástases ósseas provenientes de complicações de neoplasias malignas.

Atualmente, estão disponíveis no mercado bifosfonatos de administração intravenosa e oral. Os bifosfonatos orais são primariamente utilizados no tratamento da osteoporose, contudo existem outras indicações menos frequentes como a Doença de Paget e a Osteogenese Imperfeita. Os bifosfonatos intravenosos (IV) estão indicados para o tratamento da hipercalcemia associada ao mieloma múltiplo e a tumores sólidos com metastização óssea (câncer da mama, prostata e pulmão).

O grande problema para nós Dentistas é que começaram a surgir necroses ósseas, principalmente nos ossos maxilares, em pacientes que faziam uso de BF intravenosos para tratamento de doenças ósseas metastáticas e alguns casos associados ao uso de BF orais, como o alendronato e o ibandronato de sódio, muito utilizados nos casos de osteoporose.

Um estudo envolvendo 368 relatos de OAB na Austrália detectou que 94% dos casos eram em pacientes que apresentavam mieloma múltiplo ou metástase óssea e recebiam bifosfonatos intravenosos. Uma pequena proporção fazia uso de bifosfonatos via oral para tratamento de osteoporose. O estudo também relatou que 60% dos casos precederam um procedimento cirúrgico-odontológico (ADRAC, 2005).

Em 2007, a American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) definiu a Osteonecrose Associada aos Bifosfonatos como a existência simultânea de três critérios:

Tratamento com bifosfonatos atual ou prévio
Necrose óssea na região maxilofacial que persista por mais de 8 semanas
Inexistência de história de radioterapia local

Com o intuito de direcionar a abordagem dada aos indivíduos com OAB, a AAOMS propôs o uso da seguinte classificação:

Pacientes de Risco: fazem uso de BF, porém não apresentam osteonecrose com exposição óssea.
Pacientes com OAB:

Estágio 0: Sem evidência clínica de necrose óssea, mas com achados clínico-radiográficos e sintomas inespecíficos.
Estágio 1: Osteonecrose com exposição, assintomático e sem sinais de infecção.
Estágio 2: Osteonecrose com exposição, em pacientes com sinais clínicos de infecção.
Estágio 3: Osteonecrose com infecção e presença de fratura patológica, fístula extra-oral ou osteólise/seqüestros ósseos.

Paciente de Risco - Não requer Tratamento - Educação do paciente quanto aos fatores de risco.
Estágio 0 - Controle dos fatores locais (cárie, doença periodontal), manejo sistêmico incluindo o uso de analgésicos e antibióticos, educação do paciente.
Estágio 1 - Tratamento Não-Cirúrgico com Digluconato de Clorexidina 0,12%, acompanhamento clínico, educação do paciente e revisão das indicações para uso contínuo de BF.
Estágio 2 - Digluconato de Clorexidina 0,12% e Antibioticoterapia (Penicilinas/Clindamicina/ Qui- nolonas/Metronidazol/Doxiciclina/Eritromicina), controle da dor e debridamento superficial.
Estágio 3 - Tratamento Cirúrgico e Antibioticoterapia

* Alguns pesquisadores tem relatado casos de OAB em estágios 2 e 3 sem exposição do tecido ósseo e novas classificações tem sido sugeridas.

Independente do estágio, sequestros ósseo devem ser removidos sem exposição de osso sadio. A extração dos dentes sintomáticos envolvidos com o osso necrótico ou exposto deve ser considerado.

Consultas preventivas têm sido recomendadas previamente ao tratamento com bifosfonatos, com o intuito de eliminar potenciais focos de infecção. Um criterioso exame extra e intrabucal deve ser realizado acompanhado de exame radiográfico completo. O paciente deverá ser submetido à terapia periodontal para que alcance níveis de saúde satisfatórios. Extrações dentárias estratégicas, adequação do meio bucal, bem como a adaptação satisfatória das próteses dentárias são necessárias para evitar possíveis complicações. Cabe ao cirurgião-dentista a realização de anamneses criteriosas e investigativas quanto ao uso de bifosfonatos por seus pacientes. Os pacientes que por ventura estiverem fazendo uso destas drogas deverão ser monitorados quanto à higiene bucal e os demais fatores predisponentes. A melhor forma de tratamento é reduzir o risco de OAB, minimizando a necessidade de intervenção cirúrgica. O tratamento não é fácil e vários casos não tem boa resolução. A prevenção ainda é a melhor opção.

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